医療保険をご検討中の皆さん、医療保険とはこんな保険ですよ!~健康保険制度とは~

添田亨

2018.10.08.(月)

前回まで医療保険の主契約と特約の仕組みについてのご説明をさせて頂きました。今回は、同じく医学的サービスを受けたときに保険金が支払われる健康保険制度についてご説明致します。

健康保険制度は、大きく分けると、健康保険組合国民健康保険の2つです。前者はサラリーマンの方が加入し、後者は自営業者などが加入するものです。今回はおもに健康保険組合についてお話ししたいと思います。

サラリーマンの方である健康保険組合の被保険者やそのご家族である被扶養者の方は健康保険証をお持ちかと思いますが、これを持って保険医療機関に行って診療等を受けた場合は、健康保険組合から保険給付を受けることができます。

この保険給付は、生命保険会社の医療保険とは異なり、健康保険組合から被保険者等に直接給付されるのではなく、かかった医療費について70%(被保険者等の年齢によって異なります)が健康保険組合から直接保険医療機関に支払われて、残り30%を保険医療機関の窓口で支払う仕組みとなっています。

ですので、皆さんは、間接的に健康保険組合から保険給付を受けているわけです。

では、この医療費の負担以外にどのような保険給付があるでしょうか。その代表的なものに「高額療養費」があります。

高額療養費とは、同一月にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(これを「自己負担限度額」と言います)を超えた分が、あとで払い戻されるという制度です。

このように後で払い戻されるものですので、一旦は自己負担限度額を超える部分についても病院の一旦は窓口などで支払う必要があるわけです。

そのような場合、現金で支払うことが一般的で、そのような多額の現金を用意するのが大変でありましたが、最近ではクレジットカード決済できる病院もでてきています。

現金で支払う場合はそれを用意するのが大変ですので、そこで「限度額適用認定証」というものがあります。これをを提示すると自己負担限度額を支払うだけでよくなり、その超過分は健康保険組合から病院等に支払われるようになっています。健康保険組合に問い合わせると、その発行の手順等を教えて頂けるかと思います。

また、健康保険組合では、法定給付に加えて独自に給付する「付加給付」というものがあります。先ほどご説明した高額療養費は法定給付の一つで、その仕組みについては法律等で定められているわけで、どの健康保険組合でも同じなのですが、付加給付により健康保険組合ごとに独自の給付ができて、月の自己負担額の上限を更に下げることができるわけです。

この独自給付の内容については、皆さんがご加入されている健康保険組合のホームページなどで確認できるかと思います。

ということで、日本の健康保険組合は充実しており、これだけを見てしまうと医療保険は必要ないのでは、と思ってしまいがちですが、そのような中でも医療保険の必要性について次回以降ご説明させて頂きたいと思います。

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【前回の記事はこちら】
医療保険をご検討中の皆さん、医療保険とはこんな保険ですよ!

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添田亨

日本アクチュアリー会正会員、日本証券アナリスト協会検定会員。1級DCプランナー。アクチュアリー・ゼミナール講師。大学、大学院で数学を専攻し、大学院修了後、アクチュアリー候補生として信託銀行に入行。その後、証券会社、生命保険会社などで一貫してアクチュアリー業務に従事。
アクチュアリーの中でも、生保アクチュアリー、年金アクチュアリー双方で業務経験が豊富である数少ないアクチュアリー。現在は、アクチュアリーの業務経験を活かして、アクチュアリー試験などの金融関連資格の講師、数学の講師など幅広い分野で活躍。

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